医保局开始DRG试点 药企面临真正考验

除了药品的招采,未来医保政策也将在医疗服务领域做出重要调整。

2018年12月20日,国家医保局发布《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》,《通知》表示:为落实55号文提出的“国家选择部分地区开展按DRGs付费试点”任务要求,国家医保局正在研究制定适合我国医疗服务体系和医保管理能力的DRGs标准,并在部分城市启动按DRGs付费试点。各级医保管理部门要高度重视,积极参与按DRGs付费试点工作,加快提升医保精细化管理水平,逐步将DRGs用于实际付费并扩大应用范围。

紧接着4+7带量采购,DRG作为精细化支付工具推出试点也是意料之中。在药品总费用下降的前提下,医疗服务价格的上涨将被逐步推动。但长期以来,中国医疗服务的精细化管理缺失,需要有效的工具来辅助实施。随着DRG在各地的推动,精细化管理将得到加强,从而有助于扭转失衡的医疗开支结构。

由于住院费用是基本医疗保险的主要支出,职工医保中住院费用占到基金支出的61%,而这一数字在城乡居民医保中高达84%;因此,推动DRG这一精细化管理工具对住院费用进行控制是抓住了问题的核心。

DRG模式的核心是把病人分类,关键是分类器grouper的设计和使用,按照病人年龄、疾病类别、疾病程度、所需医疗资源程度、出院状态等标准设置相关诊断组并以此为依据进行付费,超出部分由医院自行承担。

DRG全面实施之后,药企的销售模式将被迫再次作出改变。由于DRG是按照每一个相似病组的固定额度支付,医院必须考虑其成本,对药品和耗材的使用更多从成本收益来考虑。药企原先参考的药品销量数据的意义就大为下降了。

一直以来,药企一直关注的只是自己的产品在医院销售的具体数据,通过自身和其他竞争者销售情况的对比以及整体市场销售的情况来制定销售策略。药企对数据的关注有两个特征,一是针对某个药本身,二是只关注销售量。

而DRG实施后将带来两方面转变。一是医院更关注成本和收益。医院将受限制于成本的考量,必须要考虑收益,而不是仅仅是收入。这就意味着扩大销售并不一定对医院有利,尤其在带量采购实施后,医院的销售将受到限制,过高或过低的估计自己在某类药品上的销售对医院都是不利的。这将逼迫药企也同样关注这些成本领域的数据,以调整自己的策略。

第二个方面则是DRG让药企的销售从仅单个产品销售,向一组产品销售来转变。这也就意味着药企需要的不单是单个药品的销售额数据,而是针对某个病组,在某个领域的产品组合销售的可能性。尤其如果未来持续推行带量采购,医院的带量采购数据将大部分决定于医保,这就意味着药企需要新的思路来应对销售的变革。而按组别来销售,进行产品组销售会对药企有很大的价值。

在上面这两个转变面前,DRG数据将对药企起到关键性影响。

在成本数据方面,DRG中显示的成本结构可以看出某一DRG组别如心脏移植的总费用、例均费用、风险等级、DRG权重以及盈亏情况。这也可以直接提示这一DRG组别的收益。如果是亏损组别,通过进一步的成本结构分析可以看出哪些类别成本占比较高,是否导致了亏损,从而医院可能会调整药品、耗材、检查使用等来改善这种亏损情况。

假如使用药企主要产品的疾病大类长期面临亏损,则意味着在成本结构上面临改善,改善可能包括成本结构调整、降低某些导致亏损的成本的比例、以及降低住院天数。相应的,药企可以通过这一疾病大类的成本变化来看出自己的疾病板块未来在某一地区所面临的控费趋势,并及时调整自己的销售策略。

DRG数据作为最能有效反应疾病组资源消耗的数据,是最直接而且也最真实的成本数据,其有效程度会明显优于单纯以销售数据相加的药品数据——未来随着药品采购权力收紧上升到更高的采购主体,药企将面临两大重要变化。一是在药品定价上的话语权削弱。二是医生在使用药品(影响销售)上的能力会严重削弱,这意味着医院迫于成本核算的压力,会从整个经营面去考虑产品使用,和过去医院和医生以推高产品使用、消耗资源的做法会有明显改变。

而在产品组销售方面,一部分药企有能力针对DRG组来进行产品组合销售。这就意味着药企需要明确各DRG组的费用、自费情况、住院天数等数据,同时结合DRG组的成本结构,来规划如何针对某些DRG组进行产品组合销售。

本文节选自Latitude Health推出的报告《支付方推动下的医疗市场改革》,该报告仅提供给会员,不向外出售。作为专注于医疗行业的咨询公司,Latitude Health已经推出独立医疗智库LH Insights 2019版,新一版的LH Insights将继续秉承独立和客观的精神,提供以医疗服务为核心,贯穿支付方、服务方和产品方的全方位医疗行业研究,全年提供有深度的医疗研究报告。该智库主要向行业内的产业巨头和业内领先公司提供,如需要了解详细方案也可直接发邮件至info@lathealth.com咨询。

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