住院率和异地就诊快速上升 医保承压明显

从2011年到2016年,职工使用基本医保服务的频次不断增加。住院率的上升也非常明显,从2011年的12.5%上升到17.1%。2016年,职工基本医保享受住院待遇4946万人次,从2011年到2016年间年均增速10.3%。住院作为费用最高的项目,享受待遇人次增速明显超过门诊,提示基金承压明显。

职工基本医保基金2016年的总开支为8764亿元,其中61%用于住院开支。2016年的住院均次费用为10825元,同比增长3.8%,从2011年以来住院均次费用增速有所放缓。

而在住院结构上,职工基本医保参保者住院最多的还是三级医院,住院人次中52%为三级医院,二级医院和一级医院分别占住院人次的34%和14%。同时,三级医院住院人次是各类医院中增长最快的,2016年同比增长9.6%,明显高于二级医院的5.2%和一级医院的2.4%。

在职工基本医保参保者的住院费用结构上,从2011年到2016年变化最大的是检查治疗费,从占费用的37%增长到47%,药品费用从占住院费用的46%下降到41%。服务设施费用占比变化不明显。

而在异地就诊方面,2016年职工医保参保者异地总就医人次为2772万人次,同比增长20.6%。异地住院人次为441万人次,同比增速达12.5%。异地就诊费用一共为832亿元,占基金总开支的10%。在异地费用上,其中90%是异地住院费用。同时,值得注意的是,异地均次住院费用为16946元,比整体均次费用要高出达57%。

与职工基本医保一样,城镇(乡)居民基本医保参保人的住院率也逐年上升,从2011年的5%上升到2016年的12%,虽然低于职工医保住院率的17%,但上升势头明显。城镇(乡)居民基本医保基金2016年的总开支为4370亿元,其中84%是住院开支,而住院只占城镇(乡)居民基本医保享受待遇人次的7%。

在住院均次费用上,2016年为6663元。如果按照不同级别医院的费用来看,城镇(乡)居民基本医保参保者在三级医院的均次住院费用为10492元,二级医院和一级医院分别为5939元和3284元。2016年各级别医院的住院均次费用均是下跌的,一级医院下跌最明显。

而在异地就诊方面,2016年城镇(乡)居民基本医保参保者异地总就医人次为1645万人次,同比增长35%。异地住院人次为549万人次,同比增速达40%。这两项异地就诊的增速都明显超过职工医保参保者。

2016年城镇(乡)居民基本医保参保者的异地就诊费用一共为765亿元,占总基金开支的31%。异地就诊费用中,96%是异地住院费用。同时,值得注意的是,异地均次住院费用为13433元,比城镇(乡)居民基本医保整体均次住院费用要高出达102%。

由此可见,在住院费用变化中有两点值得关注。一是检查治疗费用占住院费用的比例在2011年到2016年上升了10个百分点。二是异地就诊——尤其是异地住院就诊的费用高出本地费用的比例很高,且异地就诊量增速较大。

随着医疗费用的快速攀升,医保未来在住院和异地就诊方面或将出台更为精细化的管理手段以控制基金支出的过快增长。

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