慢病管理:支付和依从性陷阱(上)

在过去的10年,慢性病人数在中国呈现爆发性增长。对于慢病患者来说,不仅自身的生理和心理面临长时期的压力,也给自己的家庭带来了很大的负担。对于这类慢性病,药物和医疗器械只是起到了部分控制病情的进展,要延缓和控制病情的发展,更多的是需要病人改变自己的生活习惯并对自身的饮食和运动做出规划。

但是,目前中国的整个医疗体系是为急性疾病和重症所设置的,并没有足够的空间留给慢病人群。这为慢病管理服务创造了空间,但尽管如此,从市场近几年的实践来看,慢病管理模式的商业化操作并不成功,无论是线上、线下、或者是线上线下结合的模式,都陷入了服务者缺乏、资源衔接能力较弱、用户依从性差以及支付方未进场的困境。

近几年在中国市场出现的慢病管理服务的创新模式以线上工具和服务为主要载体,包括几个核心方面。一是通过移动端来尝试帮助用户进行专家资源的衔接,包括专家问诊,慢性病咨询和各类医患沟通。二是通过平台,衔接与慢病有关的仪器和数据,通过数据存储的模式记录并跟踪慢性病的发展,并基于这些数据给出慢性病管理的方案。

在过去的短短几年中,有大量的公司推出了慢性病管理的App,尤其是针对糖尿病和高血压的工具,尽管这些工具的背后有大量的投资资金或者资源合作支持,参与者不乏药企、保险公司和互联网企业,但慢病管理作为一种创新模式,却普遍陷入了三大困境,即支付、依从性以及服务者。

支付挑战:支付意愿以及土壤缺乏

目前的慢病管理服务,尤其是线上服务,严重陷入没有明确支付方的困境。个人用户的支付意愿度很低,Latitude Health在2016年进行的调研显示只有28%的用户愿意为慢病管理付费,且67%的用户的付费意愿低于500元一年。而另一方面,医保的资金压力非常大,部分人口流出地区已经出现医保赤字。未来要医保增加保障程度的压力会很大,医保可能会优先选择最迫切的领域增加保障,比如发病率逐渐增加的大病治疗等。而慢病管理服务由于其效果难以用定量分析来衡量,与医保控费的直接经济联系不明确,以及慢病管理市场尚不规范等因素,很难被纳入报销范围。

而在商业保险方面,慢病管理适合长期服务、与用户能建立长期互动的保险产品,也就是赔付型产品。而目前占市场一半的重疾类产品因为和用户没有互动,也没有理赔信息,支付方对用户的健康状况并不知晓,因此不适合加载慢病管理服务。商业健康险市场的另一大块是针对企业用户,保障程度较低的医保补充产品,这类产品虽然有理赔和用户互动,但因为依托医保和公立服务体系,难以调动服务人员资源,并没有很好的服务模式出现。

除此之外,慢病管理的效果难以被量化,或者说通过直接的数据来证明其效果的困难点将成为支付方进场的障碍。即便商业保险愿意在其保险产品上嫁接慢病管理服务,其效果也很难证明,商业保险以什么标准为支付基准将非常模糊。

从美国的慢病管理发展中可以看出,由政府推动或第三方独立进行的慢病管理服务的核心就是有临床数据收集以及效果评估,也正是因为对实验组和非实验组用户的健康数据的紧密跟踪,让慢病管理的效果得以衡量,才能够成为行业标准或者被支付方接受。

数据的连贯性收集以及分析方法在中国市场都很匮乏。从慢病管理的干预效果角度,与历史数据比较的误差性会较大,因为中国慢病教育和预防措施缺失,有许多过去并不知道自己患病的慢病患者,而他们被检测出患病后采取的措施可能会快速提升他们的指标,在这种情况下将慢病管理项目实施后与实施前比较并不合理。

因此,未来更为有效的慢病管理效果评估应该更为严谨,通过实验组和非实验组的对照,显示出慢病管理在已经知道患病的用户身上的作用。同时,评判指标可以不仅只有检查指标变化这一项,因为毕竟治疗关乎到许多综合因素,与病人自身条件和健康状况密切相关,因此可以结合体重等更直观的因素来进行综合评估。

严肃的临床评估目前在公立医院体系内将会较难推行,公立医院有强大的病人资源,却没有足够高的动力和精力来进行数据管理和分析,医院的主要利益来自于药品而不是服务,慢性病管理这样的衍生服务对医院——尤其是大医院来说并不是他们所关注的核心。

除了效果行难以被证明的难题,从操作上看,慢病管理服务目前还处于市场发展初期,鱼龙混杂的各种项目在服务流程上缺乏标准,即便支付方有意愿为这类服务买单,如何买单也是很大的问题。比如,慢病管理服务到底涵盖哪些方面,医生需要花多久的时间,怎样支付医生的服务,是否有必要根据效果来付费,付费的价格标准是什么,这些因素都是市场缺乏的,因而很难让支付方在这样的情况下为这项服务提供报销。

服务者挑战:资源错配和人员重资产

慢病管理可能的服务者包括专科医生、全科医生、护士以及专业健康管理师(教练)。在中国,市场现有模式普遍倾向于以三甲医院专科医生为核心的慢病服务,但矛盾的是这些医生是最为繁忙的,且没有经济动力去进行这类不能带来直接收入的衍生服务。这是慢病管理在用户最希望的资源和实际能提供资源上的最大错配,是市场上大部分慢病管理服务陷入的最大服务困境。

除此之外,慢病管理是一项细节活,不是仅靠医生能够完成的。以糖尿病为例,除了吃药和定期检查、诊断之外,要降低糖尿病风险,改善血糖更重要的是进行生活方式的全方位干预。医生并不适合做这项工作的原因有两点。第一,生活方式的干预涉及的层面主要是运动、生活习惯、饮食以及心理健康。医生并不是进行这些干预的最合适人选。第二,针对慢性病的干预需要长时间,而且是随时随地,由于人自身天然的惰性,改变生活习惯是很难的,需要每天追踪,有人提醒和监督才能高效地完成。专科医生难以抽出这样持续的时间去进行这些工作,基础医疗医生虽然可能相对精力多一些,但同样不适合花费那么多精力去做这些事情。

因此,慢病管理需要的是能够设计专业的全方位生活干预项目的专业教练(Coach)。美国慢病管理的典型公司Omada Health就是通过一对一的健康教练来帮助用户进行糖尿病生活干预。这些教练每日与用户通过手机或电脑进行沟通,指导用户参与个性化健康改善计划,并监督他们的执行情况。

这项工作极为细节,有的教练会帮助用户将其冰箱里所有的食品上的卡路里标签进行记录和分析,告诉用户哪些可以多吃,哪些不宜吃。细节还体现在督促用户是否执行了当日必须的运动计划,比如走路的步数等。教练还监督用户进行定期体重测量和血糖检测,以评判效果。很难想象这些经过专业健康教练设计的项目能够由医生来完成。

同时,这些教练是一对一服务的,也就意味着他们的总服务能力是有限的,从这一点来看,严肃的慢病管理服务在人员配备上是一项重资产,快速扩张、互联网式的轻资产快速扩张模式其实并不适合慢病管理这一创新模式。

本文节选自《创新陷阱:医疗投资的挑战》,该书已于2018年3月出版。《创新陷阱:医疗投资的挑战》精选了30+个海内外的成功和失败案例,对其作出了较为深入的分析和总结,并最终据此对未来中国市场的机会做出了较为全面的展望。无论是投资者、创业者还是从业者,都能从书中获得有价值的分析和判断。全书共311页,现95折发售(顺丰包邮)如需购买可直接点击购买。如有团购需求(20本以上),可发邮件至info@lathealth.com。

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