凯撒:HMO模式局部成功的特例

凯撒医疗是美国整合医疗模式的重要典范。凯撒以HMO(health maintenance organization)形式运营,HMO是国外管理式医疗(Managed care)的一种形式,如果通俗来理解,可以说是一种“闭环”。在这个HMO网络里,支付方和服务方有一定的约定折扣,为会员打包提供较为实惠又质量可控的医疗服务。会员通常被要求选择一名首诊医生(primary care physician)作为守门人,如果需要由守门人转诊至HMO网络内的专科医生,。在HMO网络内就医的价格比较低,用户自费部分也很低,如果出了这个网络,会员可能需要自掏腰包很大一部分花费。

凯撒的特点是旗下既即拥有保险公司,也拥有医院,其整合的含义除了指凯撒身兼支付方(保险)和服务方(医院)这层,更重要的是,在服务的整个流程中——从基础医疗到更复杂的医疗,凯撒医疗网络内的机构都能以同一个核心理念去治疗病人——即控制医疗成本。

凯撒医疗有超过1,000万会员,旗下拥有38家医院,主要集中在加州。2015年的年收入是607亿美元,比上一年增长了7.6%,其运营利润率在3%到4%之间。凯撒的模式是整合医疗服务和产品,形成闭环。既提供医疗保险产品,也拥有供会员看病的医院,以便于集中化控制成本和医疗风险。

凯撒的业务覆盖美国九9个州(包括哥伦比亚特区),但凯撒并不是在所有州都拥有医院。在凯撒业务最强的加州,凯撒直接拥有一个较为成熟的医院网络,保险会员在凯撒旗下的医院就诊可以获得较高的报销比例,而且医生收入来自于服务费用,且和会员健康恢复的效率相关,也就是说,鼓励医生用最少的就诊次数和最合理的治疗方案帮助病人恢复健康。

而在科罗拉多州,凯撒并不拥有医院,而是和当地医院建立深入合作,其核心是合作的紧密性。会员可以在基础医疗、专科治疗和复杂治疗之间顺利转换,病人数据、病史和支付方都是相通的,目的也是一致的。凯撒会为最合理的治疗方案买单,同时给合作医院一些激励手法比如对慢性管理有效果的治疗方案进行更高的赔付,这些手段将刺激医院做好服务本身以获得来自支付方更多的报酬。

凯撒医疗的整合医疗模式在费用控制上的优势表现在两个方面。首先是支付方和服务方行为和利益一致。无论是医生的工资、医院的核心收入来源、支付方的经济利益,全都冲着费用的控制而去,降低医疗费用是医生绩效考核的主要指标,也是医院维持运营的关键,当然也是支付方最关心的。当然,在任何常理下,服务方都有增加服务收入的动力,但是整合医疗通过支付制度和医生绩效制度最可能控制服务方过度医疗的可能性,逼迫支付方、医生和医院这三者的利益一致,所以才能做到整合。

其次,因为凯撒在加州拥有强大的连锁医院网络,而且数据平台与其保险打通,因此比较有利于嫁接数据和技术手段进行费用控制。比方说,近十10年来凯撒投入了300亿美元用于革新技术,远程医疗就是一个重要方面。2013年全年,凯撒就通过虚拟端进行了1,000万次会员就诊,成为控制医疗费用并提高就诊效率的重要手段。因为数据平台在服务和支付上的无缝衔接,这种技术革新模式在凯撒内部操作起来更为有效。

虽然有各种费用控制方面的便利之处,但HMO这种的局限性也非常明显。

首先是服务机构网络的局限。如果用户使用HMO之外的医疗服务机构,自费部分会比较高,报销比例低,而如果用户换了工作,换到另外一个HMO,就可能不再能使用以前的家庭医生,而在目前员工跳槽仍相对频繁的情况下,HMO与商业保险不同,会导致用户更换基础医疗医生,而普通的家庭医生则可能接入不同种类的商业保险,即使更换商业保险也不一定要更换医生。HMO的这种限制对于慢性病患者尤其不利。

其次,由于用尽量少的医疗开支治疗病人是HMO能够节省费用并进而获得利润的方式,这可能会导致医生省略了一些治疗,或者忽略了一些必要的治疗。HMO在美国遭受的质疑之一是看的得越少,赚的得越多。医生很有可能为了节省费用将疾病小病化,这可能会忽略一部分潜在的风险导致长期医疗开支,与普通医疗机构的滥用形成两个极端。

同时,作为保险的会员,他们需要的医院网络是开放而灵活的,单一一家公司的连锁医院未必能够满足他们的需求,这也是很多用户认为HMO模式拥有很大局限的主要原因。用户对医疗网络的选择性预期经常能影响他们购买保险产品的选择和决定。

凯撒医疗成功是一个特例,而且其成功运营HMO的地区主要是加州,在加州凯撒拥有强大的医院网络,而其他地区的HMO主要是和当地医院合作的形式来进行的。因此,凯撒的成功只能说是HMO模式的局部特例,这背后有三点原因。

首先,凯撒和其他类型的HMO不一样,凯撒自己拥有保险和医院,而很多其他HMO之内的支付方和服务方只是合作的关系,没有办法像凯撒医疗那样,紧密地管理服务方和支付方之间的利益。因此大部分HMO无法做到像凯撒在加州这样,成功地去协调医院和保险之间的关系,也就无法在控制费用上形成非常直接的效应。

第二,凯撒的模式是重资产模式,旗下大量的连锁医院都集中在加州,因此在该地区形成了密集效应,能够一统凯撒在加州的保险和服务的市场,。但由于建立并运营医院需要大量的资金,将此模式拓展到其他地区对资金要求很高,还需要密集开拓当地的渠道,建立品牌,这也意味着这种模式不太可能多地区密集复制,因此凯撒的成功有很大的地域局限性。近年来,凯撒整个公司作为一个整体的运营利润率也在降低,2014年的运营利润率为3.9%,而2015年仅为2.9%,成本——尤其是运营医院的成本压力是一个核心原因。

第三,即便在同一地区,支付方的选择也是多样性极高的,凯撒面临其他保险公司和HMO的激烈竞争,凯撒在加州的个险保险交易所上的价格偏贵,相比其他保险公司竞争力并不明显,未来可能需要调整价格以适应市场竞争。对于HMO模式,其制胜的核心是将保险和医院作为整体进行高效运作。一旦成本控制出现问题,很有可能被其他竞争者击败,因此这种模式本身考验的是运营效率和费用控制的能力。

如果将凯撒的模式等同于HMO的成功是不准确的,凯撒的模式复制到其他地区也没有体现出非常明显的效应,而且大部分合作形式的HMO在支付和服务的协作效果上也没有这样明显。因此作为一种创新手段,HMO确实对控制费用有所帮助,但效果仍有地区的局限性,要在更大范围上复制支付方和服务方的整合将需要极大投资,实施起来会难度很大。

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