中国家庭医生的真相与挑战

 

近日,国际卫计委宣布,截至2017年11月底,全国95%以上的城市开展家庭医生签约服务工作,家庭医生签约超过5亿人,人群覆盖率超过35%,重点人群覆盖率超过65%。这一数据引发了较大的争议,中国的基层医疗积贫积弱已久,何以有能力在短短几年就能为超过5亿人服务?中国基层医生尤其是全科医生长期短缺,服务的供给从何而来?

从卫计委近日的回应来看,中国的家庭医生和国外的家庭医生并不是一个概念,更多的是承担公卫的任务。“签约居民能获得包括居民健康档案管理、健康教育、预防接种服务、儿童健康管理、孕产妇健康管理、65岁以上老年人健康管理、高血压、糖尿病患者健康管理、严重精神障碍患者健康管理、肺结核患者健康管理、中医药健康管理等国家基本公共卫生服务,同时,还提供包括常见病和多发病的健康咨询、疾病诊疗、就医路径指导和转诊预约等服务,有的地区还可以提供包括家庭病床、家庭护理等个性化服务内容。”从卫计委对家庭医生内涵的表述来看,健康教育、健康管理和健康咨询是主要的内容,具体的问诊只是家庭医生的一小部分。但即使这样,要完成这样的服务所需的精力也是极为巨大的,这也意味着中国的家庭医生有限的时间不是看病,而是为了完成对疾病的监控等公共卫生任务,在这样的工作预设下,从形式上完成这样的指标还是有可能的,但对用户的健康是否起到实际的作用仍有待评估。

从供给来看,“现阶段中国的家庭医生主要包括基层医疗卫生机构注册全科医生(含助理全科医生和中医类别全科医生),以及具备能力的乡镇卫生院医师和乡村医生等。”从这个定义来看,中国家庭医生的供给是充足的,国外一个家庭医生服务的上限是1500人,如果按照1:1500,只要33万多医生就能满足。目前中国全科医生的数量是20万出头,虽然数量依旧短缺,但村医多达130万,如果把村医算成家庭医生,中国家庭医生的供给是足够的。

不过,如果仅仅让基层医疗机构以公卫和健康咨询作为主业,中国的基层医疗机构未来提升的空间会比较小,这其实也与分级诊疗的大目标是背离的。中国基层医生本身的能力和水平离用户的需求就有着很大的差距,如果再让他们以健康管理作为主业,他们的业务水平其实是很难获得提升的,基层也无法真正强大到足够吸纳病人留在基层。虽然说现在的家庭医生签约是和团队签约,团队成员中有护士和公卫医师,但这毕竟牵涉到基层医生的大量精力,他们业务培训和自我提升的时间也被大大压缩。

因此,从服务内容到服务供给再到服务目标,家庭医生其实名不符实,也很难满足分级诊疗的医改目标。因此,家庭医生未来需要更多的是服务升级,而不仅是停留在建立健康档案和提供简单的健康管理和咨询。但这牵涉到解决家庭医生到底服务什么,怎么去服务这两个问题。这是家庭医生制度的最大挑战,也是当前政策困境所在。

中国用户对家庭医生的形象和职责一直都是模糊的,每个用户对家庭医生到底提供什么样的服务可能有自己的概念和想法,比如有些用户认为家庭医生就是方便开药的,而另一些可能认为家庭医生类似电话医生,可以随时随地问询。家庭医生到底做什么,市场还没有一个标准化的定义。比如一位糖尿病患者的家庭医生,他的职责是什么?除了方便病人开药,或者定期续药(假设基层可以获得这类药品目录),家庭医生该做些什么?比如用药提醒、隔多少频率的随访设置?(现在很多地区的家庭医生是按季度来随访,这样的频率过低,其实作用相当有限)关于用药、生活方式、保健等的电话咨询怎么收费?(当前的免费模式是无法长期维持的)怎样算为医生的工作一部分?在收治一名糖尿病患者的时候,家庭医生应当以怎样的标准流程来进行服务? 假如没有一套服务流程的规划,家庭医生的服务会很难落实。

缺乏一套服务流程规划还将导致支付非常困难。比如家庭医生提供多少次虚拟端服务,电话询问是否包含在已经缴付的费用里,询问每次的时间是多少,一年包含几次,价格如何去定,在什么情况下需要上门,以什么价格收费等,个人自费的比例是多少。都需要一系列标准才能界定。标准不仅要规定服务的范畴,还需规定价格。

因此,家庭医生的落实将取决于支付政策以及标准化流程的设计。在这一系列标准缺失或模糊的情况下,很难将家庭医生体系完整地搭建起来并建立合适的支付制度。

更进一步来说,在中国现有体系下,家庭医生发展本身也有着很大的困境。

首先,在病前,家庭医生的职责是目前整个市场上完全缺失的。以体检这一主要预防医疗服务为例,中国用户或者自行决定进行怎样的体检项目,或者由完全没有医学背景的企业HR代为决定,为全体员工购买套餐。事实上,这种模式造成了预算的浪费或者是检查缺乏针对性。由于年龄、病史、家族遗传因素的不同,每个用户需要的体检项目是不同的。一些没有疾病风险因素(如吸烟)的用户可能不需要某些创伤性检查(如CT),而对于另一些高风险用户来说,筛查是有必要的。在美国,筛查项目的决定由家庭医生决定,这是为了确保用户获得最有必要有针对性的检查,而不是由标准化套餐来解决,因为这有可能造成一些人的检查滥用,导致企业医疗预算的浪费,而对于另一些人则意味着检查不足。

其次,在常规医疗问题上,家庭医生直接进行治疗。而目前中国市场上这一环节仍然极不完善。第一,病人对基层缺乏信任度,因此对家庭医生所在的整个板块就缺乏认可,并不相信他们能够解决哪怕是基本的医疗问题。第二,家庭医生与用户并没有建立熟人关系,许多人在不知晓的情况下建立档案,然后再也没有接触到家庭医生的服务,很多人甚至就此失联。第三,家庭医生受制于整个基层药品目录的影响,在很多领域上无法提供病人需要的服务。相比之下,国外的家庭医生不受药品影响,只要能看的疾病,医生开出处方后病人可以前往任何药店购药,因此医生不会因为没有药而失去病人。

最后,在家庭医生在其他医疗机构的衔接上,目前在中国也很难操作。比较来说,美国的专科医院和综合医院会通过基础医疗吸收需要复杂医疗服务的病人,而在术后或复杂治疗之后又会让这些病人回到基础医疗去。在这样的体系下,专科/综合医院与基础医疗不是上下级关系,而是不同的医疗服务领域。他们之间的衔接有助于大医院获得最详细的病人资料,帮助主刀医生做出判断和诊断方案,而在术后也有助于病人长期疾病管理。对于基础医疗来说,这种衔接有助于病人在复杂治疗之后回到家庭医生处,确保用户黏性。

而在中国,医院与基层争抢病人而不是以病人为中心,转诊也多是形式。即便有用户愿意让家庭医生解决常规问题,一旦遇到专科问题或大病,家庭医生会立刻失去病人,前往上级医院之后,病人将重新做检查,建立病史档案,然后获得大医院的资料,这些服务与基层完全是割裂的。

从这些方面来看,中国的家庭医生面临极大的发展瓶颈。不仅用户对家庭医生的理解有偏差,家庭医生也缺乏合适的土壤去发展上面三方面职能。

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