住院量减少:美国医院衍生到诊所的成因和趋势

凯撒2017年表示会和Target合作,未来三年在南加州地区新开31家快速诊所,由凯撒提供服务。这些快速诊所会配备执行护士来提供常规医疗服务,包括儿科、妇科、慢性病如糖尿病常规跟踪检查、皮肤科基础问题、以及常见病如感冒咳嗽。同时这些快速诊所还将配备一名远程医疗医生在线提供服务。

而在华盛顿州,凯撒主要在西雅图地区和周边布局快速诊所,在连锁药房Bartell Drugs中开设快速诊所CareClinic,目前已经开了12家。

凯撒的快速诊所和其医院不同,医院是封闭式的,只为自己的会员服务,是排他性服务。但凯撒旗下的快速诊所面向所有用户,包括凯撒的HMO会员、购买其他保险产品的用户、以及没有保险的用户。快速诊所的自费诊金价格是75美元,和CVS的快速诊所费用差不多。

从凯撒进入快速诊所领域的举动可以看出三点。第一,凯撒的主要医疗服务业务是医院,但在目前支付方环境变革的大环境下,凯撒虽然在加州拥有密集布点以及强品牌的优势,仍需要拓展渠道来获取病人,将触角伸向快速诊所是其中一种做法。第二,凯撒的布局策略非常明确,无论是医院还是目前进入的快速诊所,都选择一个地区密集布点,如西雅图以及南加州地区,在这些凯撒品牌和医院已经有优势的地区快速获取市场。最后,凯撒的快速诊所还有远程线上医生的优势。

除了凯撒,其他医院也相继通过开设诊所来拓展其服务链条。位于麻州的Dana Farber肿瘤医院最近表示将在波士顿市区新建一家肿瘤门诊部,预计2019年建成。在此之前,Dana Farber除了自己的肿瘤医院,其余的肿瘤治疗中心都是建立在其他医院中的,而这次建立在写字楼里的独立肿瘤门诊部旨在将肿瘤治疗放到社区中去,为病情较轻以及已经达到稳定期的存活者提供治疗、检查以及健康跟踪。

另一家地方性大型医院,Vanderbilt大学医学中心,也通过进入快速诊所和应急医疗服务来拓展医院的服务触角。Vanderbilt大学医学中心为当地的13家Walgreen快速诊所提供服务,提供医生和执业护士。同时也自己开设应急医疗服务中心,以Vanderbilt大学医学中心所在的地区辐射周边社区。此举的目的是为了通过更便捷的服务抓住社区用户,尤其为了一部分没有固定家庭医生的用户提供服务,这批人群中可能有一部分长期会需要更复杂的治疗,因此可能为医学中心进一步带来病人量。

这些急性期住院为主的医院进入其他医疗服务链条的动机主要是获取病人。作为开支最巨大的部分,住院服务受到支付方的最大关注,是支付方缩减医疗费用首要针对的板块。无论是商业还是政府支付方,在住院上采取的措施遵循几个原则:一是在能用门诊解决的问题上不用住院解决;二是对住院项目的支付严格控制,而且越卡越严;三是缩短住院时长,尽可能减少在医院的入住时间,如需长期照顾,则转向急性期后服务如康复医院,护理院,入家护理。面对这些措施,住院量的减少是市场的总体趋势,因而逼迫以急性期住院为主的医院转向多种渠道获取病人。

从医院进入其他服务板块的趋势来看,医院选择的衍生渠道形式包括几种。一是快速诊所,可以抓住一部分没有固定家庭医生的病人,输送一部分需要进一步治疗的病人。二是专科诊所,既可以为在自己医院的出院病人提供持续专科治疗服务,也可以通过专科门诊来为住院输送一部分病人。三是应急医疗中心,这类机构对服务者的要求高于快速诊所,应急医疗中心可以解决骨折等复杂急性问题,服务者通常是医生,而快速诊所则解决风险较低的小病,服务者通常是执业护士。医院开设应急医疗中心有天然的医生优势。由于支付方严格限用昂贵的急诊室服务,对一些急诊室项目不予报销,因此应急诊所作为常规门诊时间和节假日代替急诊室的载体,能够以较低的价格提供相对复杂的急性治疗,并将一部分需要持续治疗的病人转到住院部。

同时,医院进入这些领域的另一个影响因素是高免赔额保险发展所带来的。根据Kaiser Family Foundation的数据,2005年,高免赔额保险只占雇主保险的5%,但2016年,这一比例快速增长到超过三分之一。由于保费持续上涨,越来越多的雇主转向了价格更低的高免赔额保险。随着奥巴马医改之后建立保险交易所,更多的针对过去没有保险的个人用户的高免赔额保险出现了,用户可以较低的价格购买到这类产品,高免赔额保险主要保障的是高支出的医疗服务,而在低支出项目上,用户则需承担免赔额部分,也就是自己付这些费用。

这就意味着两点变化。第一,在低支出的医疗项目上,用户会选择最低价的服务机构,比如在风险最低的小病上使用快速诊所代替家庭医生和常规门诊,因为前者的费用较低。第二,用户在低支出的免赔部分,可能会拖延看病,或者用OTC药物、普通医生来代替看专科,以节省自己的花费。在一些低支出的手术项目上,费用可能低于免赔额,用户会选择保守治疗如药物治疗,而不是马上去做手术。

这两点变化对于医疗机构的影响则包括门诊和住院两方面。第一点意味着一部分门诊会转到快速诊所中去,这也是为什么一些医院要进入快速诊所领域的原因。第二点变化则意味着住院量会减少,因此医院需要通过其他渠道来增加病人。

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