PBM的中国市场空间有限

PBM(药品福利管理)的全称是Pharmacy Benefit Managers,主要是指为药品的支付方提供服务和管理的机构。其主要工具是建立药品目录、保单处理、药店网络管理、对药品折扣的谈判和管理,以及邮寄药品和特药的服务。

自从20世纪60年代以来,美国PBM逐渐在市场取得动能,在2003年后获得巨大的发展。这主要是因为Medicare Modernization Act得以通过,针对药品的Medicare Part D(Medicare Prescription Drug Coverage)得以创立。由于Medicare Part D具有较大的处方药体量,而且主要是商业保险公司在经营,PBM获得了很大的增量从而推动了自身市场较快的增长。历经50多年的发展,PBM已经成为主导药品价格和市场规模的主要力量,这使得其对保险支付的药品成本、医疗网络、治疗可及性和病人治疗的效果都有巨大的影响力。

中国市场与美国市场有着明显的差别,医保一枝独大,商保只占整体赔付比例的4%,自费比例仍然较高。由于医保拥有药品市场的绝对话语权,如果要发展PBM也主要是依托于医保,其他都难以形成气候。但PBM在中国的发展并不容易,外资的PBM巨头早已进入中国市场,但大都未能获得市场空间。内资的主要集中在医疗信息化公司,通过信息化手段来帮助各地政府在医保上进行处方审核以便控费。但从总体上来看,基本还是概念大于实质,PBM在整体的业务贡献上始终非常小。

与美国相比,中国PBM市场本身受到较多的制约,未来的发展并不乐观,即使在支付方未来强势之后也只可能获得小规模的市场。

首先,以药养医制度是对PBM最大的制约。PBM的核心是对医生处方进行审核并在保证疗效的前提下进行修改,通过使用价格较低的仿药或者类似的药品来替代处方中较为昂贵的药品,从而在整体上降低医疗费用。在中国的以药养医的体系下,医生的很大一部分收入来自药品回扣,如果要修改处方势必会触动其核心利益。而且,药品销售的主要途径还是各类医院,处方并未外流,这加剧了改方的难度。所以,现在的PBM还是主要集中在处方前端审核,更多的应该称之为合理用药,对于修改处方降低药品费用还很难展开。

其次,在医保单一支付方一家独大的前提下,PBM的作用非常有限,市场规模也无法做大。由于医保是主要的支付方,从药品谈判到药品目录再到医保支付价都直接确定了,并不需要PBM再来谈判和确定价格。因此,在单一支付方为主的国家,也很难看到PBM获得明确的市场发展。

美国PBM的核心收入主要来自药企的折扣和返点,通过黑箱操作来使自身利益最大化。但是,中国整体的药品目录管理都是医保确定的,药品招标在各个省卫计委,未来的医保支付价则是由医保部门直接确定。因此,从药品采购、药店管理一直到药品使用目录管理和赔付管理,PBM能做的最多是赔付管理,但现在这块主要还是医保自办或者商保经办,只有部分可能再委托第三方来操作。因此,PBM在中国最后只剩下合理用药系统,比美国早期PBM的功能还要局限。

现在虽然有公司在基层实践集中采购来推动PBM发展,但药品目录、药价招标、医保支付价都不在自己手里,保单的处理支付方都自己完成了,PBM如果仅仅依靠一套系统来收服务费是不可能获得大体量的市场规模。即使能在局部获得集采的机会也是无法支撑起一整个新市场的产生。

不过,正是由于单一支付方的强大,在特药的赔付上避免了PBM的巨大黑洞。由单一支付方和药企直接谈判确定价格,所有折扣公开,也不存在返点(医生的灰色部分另议),这就相对透明。当然,中国的不透明是在具体的处方行为上,这个通过临床路径和DRGs工具的推广能部分有效的解决。如果能通过PBM的处方审核则能更为有效的控制,但前提是临床路径能规范医生的处方行为和处方可以外流这两点。

再次,中国医疗数据的共享和标准化难度非常大。中国各家医疗机构没有互通互联,数据都存在各个孤岛上。在没有信息共享的前提下,也无从对数据进行标准化。而PBM要发展的前提是需要大量的诊断与治疗数据库,在此基础上才能真正开发出符合市场需求的处方处理系统。在当前的情况下,只能一家家的去谈合作,是一个非常缓慢和低效的过程。

最后,中国的商保太弱小,无力推动PBM。在美国市场,PBM的发展主要还是商保在推动。因为商保对雇主实行的是浮动计价方式,雇主自保体在PBM市场的需求也非常强劲。而在中国,因为医保对雇主实行的是固定费率,雇主也不存在自保体,雇主完全没有动力来推动医疗控费。

赔付型的商保主要分为中高端保险和企补市场,中高端医疗保险的整体市场规模极为有限,不超过整个商保市场规模的5%,他们的整体需求还是集中在服务而非药品。企补市场虽然体量较大,但一切都是基于医保之上的二次报销,PBM在前端无法参与,主要是被动理赔。在这一市场前提下,PBM的发展主要还是依靠政府关系在医保上进行推动,但医保本身除了合理用药的需求,PBM的其他职能医保都已经完备。所以整体的PBM市场目前还很难成长起来。

通过分析美国市场,我们知道PBM的核心盈利点在药品零售,其要害有四点:制定药品目录、与药企谈判获得折扣和返点、与药店谈判获得折扣以及最后与支付方谈判明确保险支付价。这四点之中,中国的医保和卫生部门全部占据,PBM在中国的生存空间极为狭小。

因此,当前的PBM的发展还很困难,各家公司都在累积阶段,临床医学、处方标准数据库的建设是最为关键,等待市场的变局到来或许能获得一定的发展。但由于从药品价格谈判到药品目录再到医保支付价都掌握在医保手里,如果仅仅通过审核处方并依靠药品采购来获利,PBM的市场事实上相当有限。

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