控费有效性遭质疑 PBM将迎来市场巨变

PBM在早期主要是为支付方拟定药品目录、提供保单的处理、与药企谈判获得折扣、管理药店网络并与其谈判以获取折扣以及对处方进行审核和修改,这主要是使用更低价的处方药(仿制药或者其他价格较低的品牌药)。但是,仅仅提供行政服务不能做大市场规模。作为处方的核心出口,PBM公司拥有很大的话语权,这推动了PBM直接进入药品采购和销售,这大大扩张了其自身的市场规模,PBM公司也变成了主要的药品零售商。

但是,随着新特药在美国药品销售占比的持续上升以及仿制药价格的上涨,PBM虽然确实为支付方节约了一部分费用,但自身借此也获得了巨大的利润,这使得其自身的控费角色受到了强烈的质疑。

PBM做大市场主要是掌握了处方出口,通过制定药品目录、与药企谈判获得折扣和返点、与药店谈判获得折扣以及最后与支付方谈判明确保险支付价。但这里有几个关键点非常不透明,这也是PBM盈利的核心点。

首先,处方药品目录的制定已经完全由PBM主导,这导致其尽量选择折扣较高或者返点较多的药品。由于是从自身获利的角度出发,PBM只会选择对自身有利的药品而不是对支付方有利的,为支付方控费的动力大大减弱了,一些时候甚至背道而驰。而且,对于普通药品,虽然这样的操作并不会有很大的影响,但对于新特药,用户的需求经常会无法满足,这将逼迫保险用户不得不自费去采购这类药品,大大降低了保险的覆盖深度。

其次,从药企获取的折扣和返点并不透明,这也是其获利的主要手段。由于PBM市场高度集中,其拥有大体量的客户,往往可以左右药价,这使得其与药企的谈判上占有较大的优势,很多药企也愿意以量换价。但PBM从来不公布其所获得的折扣和返点到底是多少,但支付方向其支付的药价则是按照一定的折扣,其中的差价有很大的弹性空间。PBM则通过药企给予其的折扣和返点数来决定每张处方到底使用什么药。由于给予支付方的药品折扣一般是固定的,PBM很多时候对药品的取舍并不完全是从价格和控费的角度,这其中的黑箱操作是最为人诟病的。

再次,药店网络的搭建完全以PBM为主导。虽然美国零售药店市场高度集中,但在新特药领域,仍有大量的中小型药店,是否将其纳入完全看PBM与其在药价折扣上的谈判。如果药店不能满足PBM的折扣要求,往往会将其排除出自己的药店网络。而且,越来越多的PBM拥有自己的连锁药店,他们更多的希望将非自有的药店排除出去,以方便自己获取更多的收益。虽然说对药店压价是为了控费,但PBM所获取的折扣到底有多少成为自己的收益并不明确,这也损害了支付方的利益。

最后,PBM的返点已经成为药价上涨的推动力之一。由于PBM越来越将药品作为主要的收入增长点,其对药企索求的返点(Rebates)也越来越多。所谓返点是PBM使用其药品目录里的药品之后药企所给予的费用,PBM是根据返点的多寡来决定处方最终使用哪种药品的。近年来,只要不使用竞争对手的药品,药企也愿意支付返点。药企为了增加销量会尽量比竞争对手提供更多的返点,同时为了弥补因为返点造成的利润损失,药企会不停的涨价。因此,PBM间接的成为了药品上涨的根源之一,这也是支付方对其不满的另一个原因。

因此,PBM通过掌握处方的出口将支付方、药企和药店三方连接起来,使用黑箱操作的手法最大化自身的利益。虽然PBM确实为支付方节约了费用,但由于在这其中受到了最大的损害,支付方的反对声音最为强烈,这也将推动市场重新洗牌。另外,随着药价受到公众日益的关注,美国政府和国会都在试图抑制药价的过快上涨。伴随药价上涨势头受到抑制,PBM的营收和利润都将受到到影响,这导致其股价进一步承压。PBM的巨头ESI和CVS(PBM业务占其营收的39%)的股价自从2015年都持续下跌,ESI的市值更是蒸发高达150多亿美元。只有Unitedhealth的股价持续上扬,这是因为PBM业务占其整体营收相当有限,保险业务依旧持续向好。

支付方正在逐步丧失对第三方独立PBM的信任,比如全美第二大商保公司Anthem已经不再与最大的独立PBM公司ESI续约合作,第三大商保公司安泰也明确表示第三方的PBM服务很难真正帮助其控费。而在2016年,30家美国最大的企业成立了自己的医疗福利管理组织(Health Transformation Alliance,HTA),HTA虽然还是和PBM(CVS和OptumRX)合作,但是要求PBM将价格和流程全部透明化、参与药品目录制定并对每一笔交易都进行审计,试图降低自身的药品开支。支付方的选择将对PBM市场形成巨大的压力,最终将引发PBM市场的巨大变革。

Leave Comment

电子邮件地址不会被公开。 必填项已用*标注